山东省拒付和追回医保基金超48亿元

　　商报济南消息 11月19日，省政府新闻办举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。山东商报·速豹新闻网记者从发布会上获悉，我省持续强化基金监管，始终保持打击欺诈骗保高压态势。“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。

　　发布会上，省医保局党组书记、局长左毅介绍，“十四五”以来，全省医保系统始终坚持以人民健康为中心，聚焦增强群众医保获得感，不断把医保改革发展推向纵深。五年来，全省医保制度体系更加健全完善，医保待遇水平稳步提档升级，医保公共服务实现提质增效，医保基金安全得到有效维护，压茬推出了一批重点民生实事，用心用力解决了一批急难愁盼问题。

　　“基本医保待遇水平稳步提升。职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，其中，基层医疗机构住院报销比例提高到85%以上。”左毅介绍，在加快构建多层次医疗保障体系方面，我省全面建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%，居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。聚焦特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等医疗救助对象，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实救助对象参保分类资助和医疗费用分类救助政策，将救助比例提高到70%以上，经基本医保、大病保险和医疗救助综合保障后，救助对象个人医疗费用负担控制在10%左右。

　　同时，我省在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险，职工和居民长护险参保人数达5608.4万人、居全国前列，较“十三五”末增长2208.9万人。在生育支持方面，提高二孩、三孩生育医疗待遇，完善失业人员生育保险政策，开展灵活就业人员参加生育保险试点，将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销。

　　此外，我省持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。深入实施全民参保计划，制定出台基本医保参保激励约束机制，接续开展参保扩面行动，“十四五”期间常住人口参保率稳定在95%。左毅介绍，“我省持续深化服务流程再造。制定18项医保服务地方标准，医保服务事项实现‘网上办’‘掌上办’‘市域通办’。异地就医直接结算率稳定在90%以上，其中，跨省住院直接结算率从‘十三五’时期的不足50%提升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及，提前3年超额完成‘十四五’规划目标。”

　　山东商报·速豹新闻网记者了解到，在持续强化基金监管方面，省医保局等出台定点医药机构违法使用医保基金认定处理指引、医保行政处罚裁量基准、医保支付资格管理实施细则，监管制度更加完善。“全面开展医保基金飞行检查和‘双随机、一公开’抽查，强化医保经办审核稽核。‘十四五’期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。”左毅说。

　　同时，我省突出智能化监管，部署医保智能监管系统应用，开展反欺诈大数据应用监管，深化药品耗材追溯码应用，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。健全医保基金监管联席会议机制，强化行纪刑衔接协作，凝聚共治合力。“十四五”以来，全省医保部门共向司法机关移送定点医药机构120家、向纪检监察机关移送1021家。推动定点医药机构落实主体责任，自查自纠主动退回医保基金9.49亿元。

　　◎山东商报·速豹新闻网记者 王琳